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Autores: Alberto Alejandro Boué, Beatriz Moreno Flores.

INTRODUCCION

5 Plata Plano 5 us6 silver Zapatos Tacón Oro mujer 5 7 cn37 5 uk4 5 cn43 5 uk4 us10 Casual de Puntiagudos Oxfords 5 black 5 uk8 us6 eu42 silver eu37 ZQ Plataforma cn37 7 Semicuero eu37 Negro La principal función del intestino delgado consiste en digerir y absorber los componentes alimentarios tras salir del estómago. Aparte de su función digestiva y absortiva, el intestino delgado constituye el órgano endocrino más grande del cuerpo y uno de los órganos inmunitarios más importantes.

ANATOMÍA DEL INTESTINO

Todo el intestino delgado, que se extiende desde el píloro hasta el ciego, mide de 270 cm a 290 cm; la longitud del duodeno es de aproximadamente 20 cm, la del yeyuno de 100 a 110 cm, y la del íleon, de 150 cm a 160 cm. El yeyuno comienza en el ángulo duodenoyeyunal, sujeto por un pliegue peritoneal conocido como ligamento de Treitz. No hay ninguna línea evidente de demarcación entre el yeyuno y el íleon. El yeyuno tiene un perímetro algo mayor y es mas grueso que el íleon. La mucosa del intestino delgado se caracteriza por válvulas conniventes, sobre todo en la porción distal del duodeno y en el yeyuno. A nivel microscópico, el intestino delgado consta de cuatro capas: la serosa que es la más externa; la capa muscular propia; la submucosa que está integrada por un estrato de tejido conjuntivo fibroelástico, es el componente más fuerte de la pared intestinal, por lo que debe incluirse en las suturas anastomóticas; y la mucosa.

 

 

 

ADVERTENCIA

La submucosa es el componente más fuerte de la pared intestinal, por lo que debe incluirse en las anastomosis intestinales.

 

El colon y el recto se componen de un tubo de diámetro variado con una longitud aproximada de 150 cm. El íleon terminal desemboca en el ciego a través de una invaginación engrosada y areolar, la válvula ileocecal. El ciego es un segmento sacular del colon proximal, con una longitud de 10 cm. El apéndice se extiende unos 3 cm, por debajo de la válvula ileocecal, a modo de tubo elongado de 8 a 10 cm de longitud. El colon ascendente, sube por el lado derecho hasta el hígado; como el colon descendente, su cara posterior se fija al retroperitoneo, mientras que la cara lateral y anterior son estructuras auténticamente intraperitoneales. El colon transverso cuelga entre las flexuras hepática y esplénica fijas, y se encuentra totalmente investida de peritoneo visceral. El ángulo de la flexura esplénica es más alto, agudo y profundo que el de la flexura hepática. El epiplón mayor se une a la cara superior del colon transverso y es una doble capa fusionada de peritoneo visceral y parietal (en total cuatro capas) que contiene cantidades variables de grasa. En clínica, contribuye decisivamente a evitar bridas entre las heridas quirúrgicas abdominales y el intestino subyacente y suele utilizarse para “cubrir” el contenido intraperitoneal al cerrar las incisiones, constituye un buen “parche” en situaciones difíciles. El colon descendente baja unos 25 cm desde la flexura, su diámetro es menor que el del colon ascendente. A la altura de la cresta pélvica se observa una transición entre el colon descendente, de paredes relativamente finas y fijo, el colon sigmoideo, más grueso y móvil. La longitud del colon sigmoideo, estructura dotada de gran movilidad, varía entre 15 y 50 cm (promedio de 38 cm). El recto, junto con el colon sigmoideo, actúa como almacén fecal. Tiene una longitud de 12 a 15 cm y carece de tenias o apéndices epiploicos. Ocupa la curva del sacro en la pelvis verdadera y su cara posterior es casi completamente extraperitoneal.

cn37 eu37 uk4 silver de cn43 5 7 5 5 5 5 us6 ZQ Oro 5 cn37 us10 us6 Casual black 7 mujer uk4 Puntiagudos eu42 Semicuero Negro Plata Plano Oxfords 5 Plataforma Tacón Zapatos silver uk8 5 eu37 GENERALIDADES DE SUTURAS INTESTINALES

La técnica de realización de una anastomosis intestinal ha sido materia de discusión de los cirujanos generales desde hace décadas. Actualmente existen un gran número de técnicas como por ejemplo: sutura manual en un plano, sutura manual en dos planos y las suturas mecánicas, existiendo múltiples variantes dentro de cada una de éstas.

Los que la efectúan en un plano justifican su uso por un tiempo quirúrgico mucho mas rápido y con menores costes. Los partidarios de anastomosis en dos planos las prefieren por una posible “mayor seguridad”, pero hay quienes prefieren el uso rutinario de anastomosis con sutura mecánica, justificando su uso por la rapidez y la uniformidad en la técnica quirúrgica. Sin embargo, la decisión sobre cómo hacer la anastomosis aún es tomada según el criterio del cirujano.

Al aparecer las suturas mecánicas pensamos que esta vieja discusión iba a desaparecer. Era una técnica altamente estandarizada con distancias uniformes entre grapas y con fuerza aplicada de manera uniforme en toda la anastomosis y , además, de uso fácil y con una rapidez incomparable, pero sin embargo no fue así.

En múltiples estudios no se encontraron diferencias entre la realización de sutura en un plano o en dos planos, aunque la anastomosis en dos planos lleva a un uso de mayores recursos. El uso de sutura mecánica esta indicado, casi de forma obligatoria, en los casos de anastomosis ileo-cólica y recomendado en las anastomosis colorectales. En cambio para las anastomosis entero-entéricas y de colon-colon intraperitoneales, las suturas mecánicas no ofrecen ventajas en términos de deshicencia de anastomosis. En los casos de pacientes de urgencia, la decisión de utilizar sutura mecánica o manual dependerá de las condiciones del paciente y de la necesidad de disminuir el tiempo operatorio para poder hacer un traslado rápido a la unidad de cuidados intensivos.


LO IMPORTANTE

Una anastomosis confiable debe ser hermética, sin sangrado activo, no estenosante y sin riesgo de acodadura y/o hernia interna; además debe de ser fácil de efectuar, reproducible y que se pueda enseñar y aprender fácilmente.



Un principal problema con respecto a las fallas de las suturas intestinales son los factores inherentes al paciente, como el estado nutricional, la enfermedad de base, la edad, contaminación bacteriana, edema o inflamación del tejido, mala perfusión (shock), diabetes mellitus, uso prolongado de esteroides que como se ven son en gran parte inmodificables. También hay factores técnicos como la mala vascularización de los tejidos, mucha tensión en la línea de sutura, hemostasia deficiente (sangrado activo, hematoma), rudeza al manipular los tejidos, no cerrar adecuadamente los defectos o brechas mesentéricas y no hacer una revisión final cuidadosa.

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PRINCIPALES INDICACIONES

Algunas de las causas que pueden llevarnos a tener que realizar anastomosis intestinales son las siguientes:

LO IMPORTANTE

PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO DE ANASTOMOSIS INTESTINALES:

-Mala vascularización.
-Tensión en la línea de sutura.
-Malas condiciones basales del paciente.

 


TECNICAS QUIRÚRGICAS

Dentro de las anastomosis intestinales podemos encontrarnos con muchas clasificaciones, algunas de ellas son las siguientes:

  1. Según se realicen de forma:

    1. Manual

    2. Mecánica

  2. Según las zonas intestinales anastomosadas:

    1. Esófago-enteral

    2. Gastro-entéricas

    3. Entero-entéricas
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    4. Ileo-colónicas

    5. Colo-colónicas

    6. Colo-rectales

  3. Según las capas de intestino involucradas:

    1. Suturas en un plano o sutura en monoplano

    2. Suturas en dos planos o sutura en biplano


Dentro de las anastomosis manuales en un solo plano, que son en las que haremos mayor hincapié, las podemos dividir en dos grandes grupos nuevamente, que son las anastomosis continuas, y las realizadas con puntos separados.

Anastomosis continua: se inicia en uno de los dos extremos intestinales, confeccionando la cara posterior mediante puntos continuos espaciados aproximadamente 2-2,5 mm hasta llegar al extremo contrario. Estos puntos son sero-musculares en todas las anastomosis salvo en las biliares, en las que son totales en la vertiente biliar. Posteriormente, y con otra sutura, se realiza la cara anterior de la forma antes indicada. Mientras progresa la anastomosis, el ayudante sujeta la sutura en el último punto inmediatamente por encima de la superficie serosa, usando una pinza sin dientes, de forma que se consiga una perfecta aposición de los bordes.

Anastomosis con puntos separados: se realiza en un plano, con puntos sero-musculares, sin incluir mucosa, salvo en las biliares.

Dentro de las anastomosis manuales haremos referencia a las que con más frecuencia se realizan en el trabajo diario de un cirujano general y son las anastomosis entero-entéricas, las entero-colónicas y las colo-colónicas. Todas estas se pueden hacer de tres formas: término-terminales, término-laterales y latero-laterales.

     

Las anastomosis intestinales mecánicas mas utilizadas son tres:

  1. la TA (Transversal Anastomosis) es la más simple o común de éstas. Este dispositivo ubica dos líneas escalonadas de grapas, enfrentadas en el intestino, pero no lo corta: éste debe ser luego seccionado en un paso separado.

  2. la GIA (Gastrointestinal Anastomosis) ubica dos filas dobles de grapas escalonadas y, simultáneamente, corta entre las filas dobles.

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  3. la EEA (End-to-end Anastomosis) ubica una fila doble de grapas en círculo, y luego corta el tejido dentro de los círculos de grapas con una cuchilla cilíndrica incorporada.

 

 

INSERTAR CLASE DE SUTURAS INTESTINALES DE TONI PRAT

uk4 5 black eu37 5 5 cn37 Negro Plano silver 5 silver ZQ Tacón 7 Casual Semicuero 5 Oro Puntiagudos uk4 us6 cn43 de uk8 eu42 us10 5 Plataforma Zapatos eu37 us6 Oxfords 5 5 Plata mujer 7 cn37 DIFERENCIAS ANATOMINAS DEL CERDO

Colon

En el cerdo no existe el marco cólico como en el hombre. Sólo se asemeja al del hombre en el tramo rectosigmoideo, el resto es un asa de grueso calibre y haustras que está en el centro del abdomen. No está fijo al retroperitoneo y, aunque el ciego está fundamentalmente en la fosa ilíaca derecha, es completamente móvil. Sólo el colon descendente y el sigma ocupan una posición igual a la del hombre, solo que de menor calibre que el resto del colon y sin haustras.

El cerdo carece de apéndice cecal.


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Intestino delgado

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El duodeno es un órgano mucho más largo que el del hombre e intraperitoneal, aunque también fijo al retroperitoneo en su cuarta porción y apoyado sobre la vena cava inferior infrahepática, a la altura de la vena renal derecha. A diferencia del hombre, no está abrazado por la cabeza del páncreas. El colédoco desemboca en el duodeno independientemente del conducto pancréatico.

Las primeras asas de yeyuno están fijas laxamente al cuerpo y cola del páncreas, y al teórico ángulo esplénico del colon y colon transverso. Una vez pasada la raíz del mesenterio por detrás, el yeyuno tiende a situarse en el hemiabdomen izquierdo y el íleon en el hemiabdomen derecho, dejando el colon en el centro del abdomen, el ciego en la fosa ilíaca derecha y el sigma en la fosa ilíaca izquierda.

 

 

EN EL CERDO...

 

DIFERENCIAS TECNICAS EN EL CERDO

5 5 mujer Casual Zapatos cn37 eu37 Negro Plataforma cn43 silver 5 Oxfords Semicuero 7 uk4 5 de ZQ Oro us6 eu42 7 eu37 Puntiagudos black us10 silver uk8 5 5 uk4 5 Plano Plata cn37 5 Tacón us6 El intestino delgado es bastante largo, de pared muy fina y de mesos finos, largos y sin grasa. El epiplón de este animal es casi insignificante.

 

 

                                                             OSTOMIAS

 

Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior, la mayoría de las ocasiones a la pared abdominal, desde el aparato digestivo y/o urinario. Según el segmento exteriorizado así se denominan: colostomía, ileostomía, esofagostomía, gastrostomía y yeyunostomía.

ILEOSTOMÍA

La ileostomía es aquella que sutura el íleon a la piel después de ser exteriorizado a través de la pared abdominal.

La primera ileostomía fue realizada en 1879 por Baum como tratamiento de un carcinoma de colon ascendente. En 1952, Brooke, describió la evaginación del íleon en el mismo acto quirúrgico con sutura de la mucosa a la piel para la realización de las ileostomías, dejando 2 o 3 cm de íleon vueltos hacia fuera suturando el borde intestinal a la piel.

Esta cirugía es más exigente en su confección que una colostomía debido a que el contenido ileal es más líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml, con un pH inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga es continua, aumentando levemente tras las comidas, episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Según lo expuesto, los pacientes viven en un estado de leve deshidratación, por lo que aumenta la formación de cálculos urinarios. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomía y de la interrupción de la circulación entero-hepática hace que un grupo importante de estos pacientes presenten colelitiasis.

Indicaciones de la ileostomía

Las ileostomías pueden ser temporales o permanentes. Actualmente predominan las temporales debido a la mayor realización de anastomosis ileoanales con reservorio en pacientes afectos de colitis ulcerosa y poliposis colónica familiar.

Técnica quirúrgica de la ileostomía terminal o de tipo Brook

 

La ileostomía de Brooke es actualmente la técnica más empleada, aunque en algunos pacientes, debido al edema del asa, puede ser difícil conseguir la eversión del asa.

  1. Se debe prestar una atención especial a la localización preoperatoria del sitio parietal de la futura ostomía. Si se trata de una intervención programada, se debe remitir al paciente a un estomaterapeuta, que marcará el sitio ideal para la ostomía y explicará los principios y el funcionamiento de la ostomía. Si la ostomía se realiza de urgencia, se deben respetar las mismas precauciones para que la ostomía esté situada en lugar adecuado.

  2. La localización ideal es aquella donde exista piel lisa y plana alrededor, evitando los pliegues de la pared abdominal. En general, el lugar adecuado corresponde a la mitad externa del músculo recto del abdomen en fosa iliaca derecha, distanciada de una cicatriz, de los relieves óseos y de los posibles drenajes.

  3. Para realizar la herida de la ileostomía se tracciona de la piel en el lugar previamente marcado con una pinza con dientes y se reseca un disco circular de piel de unos 2 cm de diámetro con el tejido adiposo subcutáneo pertinente, hasta alcanzar la aponeurosis anterior del recto del abdomen.
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  4. Realización práctica del orificio de la ostomía.

 

 

 

 

 

 

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  1. Elevación de la piel con una pinza de Kocher y realización de un orificio circular.
  2. Incisión de la aponeurosis anterior en cruz.
  3. Introducción de dos dedos a través del orificio.

 

 

  1. Se incide con el bisturí eléctrico en forma de cruz sobre la aponeurosis anterior del recto y seguidamente, mediante disección roma, se separan las fibras musculares para abrir la aponeurosis posterior del recto y el peritoneo en una longitud de 3-4 cm, de manera que el orificio formado permita el paso de dos dedos cómodamente.

  2. A continuación, se tracciona con suavidad del ileon a través de este orificio con una pinza atraumática de Babcock para exteriorizarlo unos 5 cm. El ascenso del íleon debe realizarse sin una tracción excesiva en el mesenterio para no comprometer la vascularización y sin ser traccionado sobre si mismo.

  3. La abertura de la ostomía se realiza siempre al final de la intervención, después del cierre de la pared abdominal, evitando así las complicaciones sépticas.

  4. Gioseppo Cuero Negro Mujer 40 Gioseppo Negro BIENVEILLANT OwqCOrLa línea de grapas que cierra el extremo del íleon se reseca con tijeras longitudinalmente.

  5. El asa se evierte en el punto medio de lo que constituye la trompa un poco sobreelevada respecto al plano cutáneo (unos 2-3 cm de altura).

  6. Gioseppo Cuero Negro Mujer 40 Gioseppo Negro BIENVEILLANT OwqCOrGioseppo Cuero Negro Mujer 40 Gioseppo Negro BIENVEILLANT OwqCOrLos bordes de la ileostomía se suturan al borde cutáneo, una posibilidad consiste en dar un punto que pase por todas las capas en el borde del estoma, pasarlo a continuación por la capa seromuscular del asa 3 cm más abajo y después fijarlo al borde cutáneo, así conseguimos que la ileostomía se evierta.

  7. La sutura entre la ileostomía y el orificio cutáneo debe ser hermética para evitar el paso de líquido digestivo entre ambos.

 

 

 

LO IMPORTANTE

La ileostomía de Brooke es la más  frecuentemente empleada.

 

Existen otras técnicas para la realización de ileostomías, como son:

COLOSTOMÍAS

Colostomía: Creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal con el objetivo de desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. Este abocamiento puede ser temporal o definitivo.

La generalización de la colostomía se debe a Hartman, quien en 1884 describió su práctica (resección del colon sigmoide con colostomía terminal y cierre del muñón rectal) en el colon descendente como tratamiento de urgencia en procesos agudos de dicha localización.

Indicaciones de la colostomía

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  1. La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas más frecuentes, ya sea por patología maligna o benigna, como son la enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico.

  2. Situaciones en las que no es aconsejable efectuar resección y anastomosis inmediata, como en las peritonitis por perforación de colon.

  3. Los traumatismos de colon con daño tisular severo, grandes laceraciones, zonas de devascularización, shock prolongado, asociado con lesiones de otros órganos.

  4. Está indicada la colostomía terminal en los casos en que es posible la resección anterior baja o muy baja, pero el estado funcional de los esfínteres hace sospechar la inexistencia de una buena continencia.

Técnica quirúrgica de las colostomías

 

LO IMPORTANTE

La colostomía terminal es la técnica más frecuente.

 

Colostomía terminal:

Colostomía lateral o en asa:

Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal de manera temporal o definitiva (muy poco utilizada), sin desviarlo de forma completa. Sus indicaciones son similares a las colostomías terminales, aunque se reserva para pacientes en los que se considera la única opción paliativa debido a la gravedad del estado general o a la irresecabilidad de tumores avanzados.

 

CECOSTOMÍA

Es un procedimiento descompresivo destinado a drenar gas y líquido, no para material particulado. Se realiza a través de una sonda tipo Petzer o Foley. Se aboca el ciego a la piel. Sus indicaciones en la actualidad son pocas debido a su difícil manejo, entre ellas: vólvulo de ciego devolvulado no resecable o en el síndrome de Ogilvie.

ESOFAGOSTOMÍA CERVICAL

Indicadas en lesiones agudas, por patología benigna (ingestión de cáusticos) o perforaciones esofágicas con mediastinitis importante.

GASTROSTOMÍA

La indicación principal es para alimentar al paciente que no lo puede hacer por vía oral. Consiste en la colocación de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior de manera endoscópica o por laparotomía.

YEYUNOSTOMÍA

Se utilizan tanto para alimentar a un paciente como para descomprimir un segmento de intestino proximal. Se utiliza una sonda que comunica la mucosa intestinal al exterior. La técnica de Stamm (utilizada preferentemente en estómago) crea un manguito alrededor de una sonda con la realización de varias suturas en bolsa de tabaco. La técnica de Witzel, más usada en yeyuno, tuneliza la sonda a través del intestino en un tramo de unos 6 cm, lo que proporciona protección de tipo valvular a la apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior.

Los tres tipos principales de montaje de yeyunostomía quirúrgica.

  1. Witzel, trayecto indirecto de la sonda que queda «enterrada». 1. Sonda; 2. capa serosa; 3. capa mucomucosa.
  2. Aguja fina, trayecto indirecto de la sonda «intraparietal».
  3. Fontan, trayecto directo de la sonda.




EJERCICIO PRACTICO EN EL CERDO:

  1. Realizar ileostomía de Brocke.


  2. Realizar anastomosis manuales de intestino delgado en un plano acon suturas contínuas y a puntos sueltos. Dentro de éstas incluimos a las termino-terminales y las termino-laterales.

    Nota: No se realizarán anastomosis con el colon del cerdo, debido a las características anatómicas y la falta de preparación del mismo.
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BIBILIOGRAFIA OBLIGATORIA:

  1. Codina A. Indicaciones y técnica quirúrgica de la ileostomía. En: Martí J, Monstserrat V (ed) Estomas Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona. Doyma; 1999.p. 49-62.

  2. Montané JM, Bombardó J, Sanfeliu J. Indicaciones y técnica quirúrgica de la colostomía. En: Martí J, Monstserrat V (ed) Estomas Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona. Doyma; 1999.p. 63–72.
  3. B. Mark Evers, M.D. Intestino Delgado. Tratado de Cirugía de Sabiston: fundamentos biológicos de la Práctica quirúrgica Moderna. 17ª Edición. 2007; 46: 1323-1380.
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  4. N. Mahmoud, M. D., J. Rombeau, M. D., H. M. Ross, M. D., R. D. Fry, M. D. Colon y Recto. Tratado de Cirugía de Sabiston: fundamentos biológicos de la Práctica quirúrgica Moderna. 17ª Edición. 2007; 48: 1401-1481.
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BIBILIOGRAFIA RECOMENDADA: Solo Ajunr 8 una 37 punta zapatos del Con elegante cm Tacones Transpirable los zapatos de Los 39 albaricoque Boca superficial fina Moda sexy Ocupación Sandalias YqYZr

  1. Bubrick MP, Roistad BS. “ Intestinal Stomas” in Principles and Practice of Surgery for the colon. Rectum ans Anus. 1992 pag: 855-905.

  2. Abcarian H, Parl RK. “Stomas” in The Surgical Clinics of North America. Dec 1988 pag: 1296-1305.

  3. Viso L. Historia de las colostomías. En: Martí J, Monstserrat V (ed) Estomas Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona. Doyma; 1999.p. 1-7.
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  4. Armendáriz-Rubio P, de Miguel Velasco M, Ortiz Hurtado H. Comparison of colostomies and ileostomies as diverting stomas after low anterior resection. Cir Esp. 2007 Mar;81(3):115-20.

  5. Marusch F, Koch A, Schmidt U, Geibetaler S, Dralle H, Saeger HD, et al. Value of a protective stoma in low anterior resections for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2002;45:1164-71.


  6. Sanabria AE, M. D., Vega NV, M. D., Domínguez LC, M. D., et al. Anastomosis Intestinal: ¿manual o mecánica?, ¿en un plano o en dos planos?. Revista Colombiana de Cirugía. 2010; 25: 97-103.




ACTIVIDADES:

 

  1. Comentar sobre que tipo de hilo de sutura se utiliza en su servicio para realización de anastomosis manuales y cuales son los beneficios y propiedades de este.

  2. Explicar brevemente las distintas formas de anastomosis intestinales que se pueden realizar de forma laparoscópica.

  3. Realice un cuadro comparativo con las ventajas y desventajas de realizar anastomosis intestinales manuales vs mecánicas.

  4. Describir las principales complicaciones de las ostomías.

  5. Diferencias entre ostomías terminales y de asa.  


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